別紙様式8の2(第27条、第28条関係)
譲渡書(第二種使用等)
(譲受者等)　　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　実験管理者　　(機関)国立大学法人北海道大学　　(住所)
　　　　　　　　(所属)　　　　　　(職名)　　　　　　(氏名)
　　　　　　　　(電話番号)　　　　　　　　　　　(FAX番号)
　　　　　　　　(メールアドレス)
　このたび、遺伝子組換え生物等の譲渡等をするとともに、遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第26条の規定により、下記のとおり情報を提供します。	
譲渡申請書(第二種使用等)
　総長　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　実験管理者
　　　　　(所属)　　　　　　(職名)　　　　　　(氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安全主任者氏名
　下記の遺伝子組換え生物等の譲渡等をしたいので承認願います。	
記
　譲渡等をする遺伝子組換え生物等の情報(規則第33条第2号)	
　	遺伝子組換え生物等の第二種使用等をしている旨	第二種使用等をしている	　	
	遺伝子組換え生物等の宿主又は親生物の名称及び法第2条第2項第1号に規定する技術の利用により得られた核酸又はその複製物の名称(名称がないとき又は不明であるときは、その旨)	　		
	本学において規則第16条第1号、第2号又は第4号に基づく使用等をしている場合にはその旨	該当しない　・　該当する(状況：　　　　　　　　　　　　　　)		
	本学の名称並びに実験管理者の氏名及び連絡先	「実験管理者」に同じ		
　　その他の情報	
　	遺伝子組換え生物等の種類	動物　　植物　　細菌　　ウイルス
その他(　　　　　　　)　　名称がない又は不明	　	
	組換え生物の内容	遺伝子導入　　　遺伝子欠損　　　その他(　　　　)		
	病原性の有無	有・無		
	二種省令で定められた拡散防止措置の区分	　		
	本学における実験計画承認の有無	□有(承認番号：　　　大臣確認実験：□該当□非該当)
□無(理由：　　　　　)		
	その他特記事項	　		
　	
　(1)　相手側の氏名等　(機関)　　　　　　　　　　(住所)
　　　　　　　　　　　(所属)　　　　　(職名)　　　　　(氏名)
　　　　　　　　　　　(電話番号)　　　　　　　　(FAX番号)
　　　　　　　　　　　(メールアドレス)
　(2)　相手側における実験計画承認の有無
　　　　□有(承認番号：　　　　大臣確認実験：□該当　□非該当)　□無(理由：　　)
　(3)　相手側への情報提供の方法　　□譲渡書の交付　　□FAX　　□電子メール
　(4)　容器等への表示　　　□有　　□無
※　規程第16条第7項にいう大臣確認の通知又は規程第17条第5項にいう総長承認の通知の写を添付すること。